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华体会游戏平台|“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万

时间:2021-09-19 01:54编辑:admin来源:华体会游戏平台当前位置:主页 > 养花知识 > 养花技巧 >
本文摘要:人身保险理赔纠纷,十有七八涉及“如实见告”问题。克日,一位因为涉及“如实见告”导致拒赔的用户,在理赔帮的资助下(前期执法问题咨询和推荐状师署理本案),顺利获得了50万元重大疾病保险金的赔付。通过今天案例的解读和分享,希望可以资助投保人对“如实见告”及“保险条约排除权”有更清晰的认知,指导大家在投保时制止踩上未如实见告的“坑”,也有助于指导未来理赔时使用执法知识维护自己的正当权益。

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人身保险理赔纠纷,十有七八涉及“如实见告”问题。克日,一位因为涉及“如实见告”导致拒赔的用户,在理赔帮的资助下(前期执法问题咨询和推荐状师署理本案),顺利获得了50万元重大疾病保险金的赔付。通过今天案例的解读和分享,希望可以资助投保人对“如实见告”及“保险条约排除权”有更清晰的认知,指导大家在投保时制止踩上未如实见告的“坑”,也有助于指导未来理赔时使用执法知识维护自己的正当权益。

案情简介投保:2018年2月24日,刘某通过电子投保的方式为其本人投保某一号险(保额10万)和某二号险(保额40万),康健见告内容刘某均勾选“否”。后刘某支付保险费总计1055元。泛起:2018年9月19日,刘某举行超声检查,诊断提示:甲状腺左侧叶较小结节。2018年9月25日《细胞病理陈诉》诊断为:查见一些异性滤泡上皮细胞,切合乳头状癌。

理赔:2018年10月10日,刘某向保险公司申请理赔,该公司于2019年1月31日出具《理赔决议通知书》,结论为”不予赔付”,理由为“未如实见告/不切合条约条款约定的条件”。保险公司辩称1、刘某在申请理赔时无法提供门诊挂号、门诊就诊记载等病历情况,仅有穿刺病理诊断,而且没有专业医生对于重大疾病恶性肿瘤的最终书面诊断确认,刘某的就诊质料缺失严重,不切合我公司通常的理赔案件应提交的质料尺度。2、另对于2号险,因刘某在投保时未将自己在投保前已患有乳腺结节的事实如实见告,居心不推行如实见告义务,故排除了保险条约且不负担保险金给付责任。

争议焦点1、刘某是否患有条约约定的重大疾病。2、保险公司是否有权排除2号保险条约。

裁判要点归纳针对争议焦点一,法院认为《细胞病理陈诉》系在超声引导下细针穿刺抽吸甲状腺相关细胞,在显微镜下检察细胞状态,从而由医生作出诊断而形成,即建设在病理显微镜检查基础之上,且有诊断医生的签名,该陈诉应与疾病诊断证明书具有相同效力。另外,刘某在2018年9月27日就应住院举行甲状腺恶性肿瘤切除手术,因其处于“产后40天”、哺乳期,医生建议“断奶后手术”。刘某于2019年9月25日举行了甲状腺恶性肿瘤切除手术,故刘某在2018年10月10日申请理赔时罹患甲状腺恶性肿瘤是确定的,即是切合“既有病理诊断证明,也有临床诊断证明”的理赔条件的。针对争议焦点二,法院认为保险公司无权排除2号保险条约,理由如下:第一,保险公司未提交任何证据证明刘某在投保前存在乳腺结节的事实,应负担举证不能的执法结果。

第二,联合刘某申请理赔的日期2018年10月10日以及保险条款中“保险人在收到保险金给付申请书以及条约约定的证明和质料后,将在5日内作出审定;情形庞大的,在30日内作出审定”的约定,法院认定该公司最迟在2018年11月10日即应当知道排除事由。保险公司于2019年1月31日作出《理赔决议通知书》,距其知道有排除事由之日已凌驾30日,故保险公司的排除权因凌驾法定期间而消灭,该保险公司排除2号险的行为无效。

法院讯断效果一审法院讯断被告保险公司赔付原告刘某1号险保险金10万元,2号险保险金40万元,合计50万元保险金。二审法院驳回保险公司上诉,维持原判。

案例解读与启示“没如实见告”是重疾险拒赔案例里绝对的“重灾区”,而导致投保人未如实见告的主要情况主要有:1、投保人重大过失未如实见告。这反映出不少消费者在看待康健见告时还比力随意,在消费者自行完成投保(互联网保险产物)操作流程中比力突出,没有仔细阅读或者不能准确明白康健见告的询问内容,对被保险人康健状况的疏忽或影象不清晰,加上没有专业署理人的指导,一顿操作以为完成投保流程就可以。

2、投保人居心隐瞒未如实见告。投保人明知被保险人康健状况、也知道保险条约里康健见告询问的内容,但因畏惧被拒保等心理,心存荣幸居心不如实见告的的也不少见,但这种行为不仅违背“老实信用”原则,日后也会吞下拒赔、排除条约等苦果。3、销售不规范导致未如实见告。虽然保险行业不停地在规范,但因保险人或者保险从业者不规范操作导致“未如实见告”的情况仍然比力常见,尤其是“人情单”此类问题比力突出,好比:业务员不询问、误导投保人不见告、代填康健见告、代签名、投保人见告了业务员不给公司核保等情况。

除了上述常见的未如实见告情形,也不清除保险公司滥用“未如实见告”排除条约举行拒赔的情形,好比本文案例就属于此情形。那么,如何判断保险公司是否为滥用“未如实见告”拒赔呢?来相识一下《保险法》关于条约排除权的划定。

《中华人民共和国保险法》第十六条划定:投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。前款划定的条约排除权,自保险人知道有排除事由之日起,凌驾三十日不行使而消灭。

首先,保险人依据《保险法》第十六条排除保险条约的前提是“投保人居心或因重大过失未推行如实见告义务”,且未见告的内容足以影响“保险人决议是否同意承保或者是否提高保险费率”,所谓足以影响,应当明白为该事实对保险人的承保决议具有实质影响,个案中应当综合考量。在本案中,保险公司未提交任何证据证明刘某在投保前存在乳腺结节的事实,应负担举证不能的倒霉结果,即保险人无权排除保险条约。再者,退一步讲,纵然在排除事由存在的前提下,保险人应当在知道有排除事由之日起三十日内行使排除权。除斥期间的划定有利于督促保险人实时行使自己的权利。

对于“三十日”除斥期间的明白,应当注意以下几个方面:第一,保险人应当对知道排除事由日期负担举证责任;第二,倘若保险人无法举证证明知道排除事由的日期,法院对于“三十日”除斥期间的起算有差别看法:在本案中,人民法院依据投保人申请理赔的时间以及保险条约条款中划定的审定期间推算出保险人应当知道排除事由的最迟日期,尚有相似讯断参见湖北省武汉市中级人民法院(2018)鄂01民终5290号。另外,部门法院认为,收到理赔申请之日即应视为保险公司知晓排除事由之日,例如辽宁省鞍山市立山区人民法院 (2020)辽0304民初819号、上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初5188号。部门法院则认为保险公司出具《理赔决议书》即讲明其已知原告未如实见告的情形,例如上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初79669号。

本文转自“理赔帮”民众号或官网,理赔帮汇聚1000+状师、保险理赔维权专家,在这里您可获得免费的保险理赔维权咨询。


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